Sous réserve d'en être préalablement informés ou les personnes désignées ci-dessous :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Nous, soussignés père et mère de l'enfant : .................................................................................................................
Autorisons le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d'urgence, toute
hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, sur notre enfant.
Si l'enfant possède un dossier dans un établissement de soins précisez lequel : ......................................................................
........................................................................................................................................................................
Fait à .................................................................. Le .........................................................................................
En cas d'accident, le professionnel de la garde alerte les secours compétents et prévient les parents dans les plus brefs délais.
NUMEROS DE TELEPHONE D'URGENCE
POMPIERS 18
SAMU 15
APPEL d'un PORTABLE 112
CENTRE ANTI-POISONS 04 72 11 69 11
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