CONTRAT D'ACCUEIL 3

 

                                                                                                

AUTORISATION DE TRANSFERT

 

Sous réserve d'en être préalablement informés ou les personnes désignées ci-dessous : 

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Nous, soussignés père et mère de l'enfant : .................................................................................................................

 

Autorisons le transfert à l'hôpital par un service d'urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d'urgence, toute 

hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, sur notre enfant.

 

Si l'enfant possède un dossier dans un établissement de soins précisez lequel : ......................................................................

........................................................................................................................................................................

 

Fait à ..................................................................   Le .........................................................................................

 

En cas d'accident, le professionnel de la garde alerte les secours compétents et prévient les parents dans les plus brefs délais.

 

                                                                                  

                                                       NUMEROS DE TELEPHONE D'URGENCE

 

                                                                POMPIERS 18

                                                                SAMU        15

                                                           APPEL d'un PORTABLE  112

                                                      CENTRE ANTI-POISONS  04 72 11 69 11

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